Ready to Apply?

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Have you reviewed the

requirements to become a patient?

If you have and you would like to apply, you have a few options:

After completing online, you will still need to provide us with the required documentation.

 

This paperwork can be sent by email, by fax to (215) 791-1907, or mailed to/dropped off at HealthLink, 1775 Street Road, Southampton, PA 18966.

Puede completar la Solicitud de Paciente en línea. Aún deberá proporcionarnos la documentación requerida.

 

Esta documentación se puede enviar por correo electrónico, por fax al (215) 791-1907, o por correo postal o puede dejarla en HealthLink, 1775 Street Road, Southampton, PA 18966.

You can also download and print the Patient Application.  The application, along with all required paperwork, can be sent by email, by fax to (215) 791-1907, or mailed to/dropped off at HealthLink, 1775 Street Road, Southampton, PA 18966.

También puede descargar e imprimir la aplicación para el paciente. La solicitud, junto con toda la documentación requerida, puede enviarse por correo electrónico, por fax al (215) 791-1907, o por correo postal o enviado a HealthLink, 1775 Street Road, Southampton, PA 18966.

Have a specific question about your situation or the application? 

Call us at

(215) 364-4247

REQUIRED DOCUMENTATION

(In Addition to Patient Application)

  • Most recent 2 months of pay stubs

  • Completed Federal tax return (Form 1040) & schedules, if applicable, for the current year

  • Proof of residency, such as a utility bill or signed rental lease

  • Photo ID (driver's license, passport, or work ID)

DOCUMENTOS REQUERIDOS

(Además de la aplicación del paciente)

  • ​Los últimos 2 meses de pago

  • Declaración de impuestos federal completada (Formulario 1040) y horarios, si corresponde, para el año en curso

  • Prueba de residencia, como una factura de servicios públicos o un contrato de alquiler firmado

  • Identificación con foto (licencia de conducir, pasaporte o ID de trabajo)

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